Ventilação Mecânica 1 – Anestesia é o Básico #17

14 de dezembro de 20202 de março de 2024 Adriano Carregaro

Olá tripulantes do NAVE, tudo bem? Nessa vídeo-aula vamos conversar sobre “Ventilação Mecânica”. Essa é uma manobra muito utilizada, tanto na anestesia clínica quanto em pacientes de UTI. Ela difere da ventilação espontânea pois todas as fases do ciclo respiratório são determinadas pelo ventilador.

A ventilação mecânica tem várias vantagens, como a melhora nas trocas gasosas e diminuição de colapso alveolar. Por outro lado, compromete o retorno venoso, pode gerar barotrauma ou volutrauma, caso seja feita de modo incorreto. Nós vamos dividir esse assunto em duas vídeo-aulas. Nessa primeira vamos destacar alguns conceitos importantes e falar sobre as principais modalidades ventilatórias utilizadas na anestesia clínica.

Relação Ventilação/Perfusão (^V/_Q)

São nos alvéolos que ocorre a hematose, ou seja as trocas gasosas. Eles são recobertos por uma extensa rede capilar, onde o sangue arterial é nutrido de O₂ e o sangue venoso oferece CO₂ aos alvéolos, vindo da respiração celular. Nesse caso, qualquer situação que proporcione falta de O₂ nos alvéolos ou falta de irrigação sanguínea adjacente aos alvéolos promoverá desequilíbrio nas trocas gasosas.

A relação ^V/_Q nos dá uma estimativa de como estão as trocas gasosas no paciente. Podemos dividir os pulmões em três partes: A porção superior tem elevada ventilação e baixa perfusão. O extremo desta porção é o espaço morto alveolar. Já a inferior, o contrário, com seu extremo sendo a área de shunt pulmonar (Figura 1).

Figura 1. Estrutura pulmonar, destacando os alvéolos e perfusão nas três porções, superior, central e inferior. Fonte: Grim et al. Lumb & Jones Anestesiologia e Analgesia em Veterinária, 2017, p.526.

Nesse caso, a porção central é a melhor para trocas gasosas, pois mantem adequada relação entre a ventilação e a perfusão. Devemos lembrar que qualquer alteração na pressão pulmonar, seja de origem externa, como compressão ou perda da pressão negativa intratorácica, além de situações do próprio pulmão, como tumores ou broncoespasmo vão favorecer o colapso alveolar, aumentando as áreas de shunt pulmonar, exatamente o que devemos evitar durante a anestesia.

Quando Ventilar?

Pacientes que estão em hipercapnia e/ou hipoxemia necessitam de suporte ventilatório. Para hipercapnia, consideramos valores de capnografia acima de 45 mmHg e PaCO₂ acima de 60mmHg. Já quadros de hipoxemia, durante a anestesia, estão relacionados à PaO₂ abaixo de 100 mmHg ou SpO₂ abaixo de 93%. O ideal é não esperarmos acontecer hipercapnia ou hipoxemia para fazer ventilação mecânica, principalmente porque nesse caso nós estaríamos tratando a causa e, o melhor, sempre, é prevenir tudo isso. Sugerimos conferir a video-aula de “Monitoração Anestésica” para ver com mais detalhes esses conceitos ok?

É fundamental analisarmos a capnografia (esquerda) e/ou hemogasometria (direita) para verificarmos a necessidade e eficiência da ventilação mecânica.

Como Ventilar?

Quando utilizamos ventilação mecânica falamos em IPPV (ventilação por pressão positiva intermitente) indicando que estamos fazendo uma ventilação com pressão positiva, ou seja, estamos mandando um fluxo de gás de modo forçado. As principais modalidades de ventilação controlada durante a anestesia são a ciclada à pressão (conhecida principalmente pela sigla PCV (pressure-controlled ventilation) e a ciclada a volume, conhecida como VCV (volume-controlled ventilation). Ainda temos a SIMV (synchronized intermitente mandatory ventilation), que é basicamente a modalidade utilizada para ventilação assistida.

Independente da modalidade que vamos usar, nós temos que saber qual o volume e pressão que o sistema pulmonar suporta. O Volume corrente (V_T) é geralmente o volume que trabalhamos durante a ventilação. A depender da espécie, o V_T é de 7 a 20 mL/kg. A pressão exercida nos pulmões durante a ventilação não tem um valor definido e deve ser ajustada no mínimo possível para entregar o V_T que desejamos. Geralmente a pressão máxima inspiratória (Ppico) suportada no cão é de 10 cmH₂O, no gato até 7 cmH₂O e no equino até 15 cmH₂O. Mas há casos em que a Ppico pode ser muito maior…

Ventilação Ciclada a Volume – VCV

Na ciclagem a volume vamos fixar o V_T para o paciente. Atualmente preconiza-se V_T entre 8 e 10mL/kg, fazendo uma ventilação protetiva. Esse V_T protetivo diminui o risco de volutrauma e ainda promove adequada entrega de fluxo ao paciente. Ainda temos que determinar a frequência respiratória, que deve ser baseada no que se espera normalmente de um paciente anestesiado e a relação do tempo inspiratório/expiratório, que geralmente é de 1:2 a 1:4.

A vantagem dessa modalidade é que aconteça o que acontecer, o ventilador vai entregar o volume fixado. A desvantagem é que em situações de aumento de resistência pulmonar, como em SARA, fibrose pulmonar ou dilatação abdominal o aparelho automaticamente vai aumentar a pressão inspiratória, podendo promover barotrauma.

Ventilação Ciclada a pressão – PCV

Na ciclagem à pressão o que determinados é a pressão máxima inspiratória. No caso, a pressão de pico deve ser titulada até que o ventilador mande um volume próximo do esperado, ou seja, entre 8 e 10 mL/kg. Assim, para animais domésticos geralmente teremos Ppico entre 7-10 cm/H₂O para cães, entre 3-5 cm/H₂O para gatos e entre 10-15 cm/H₂O para equinos.

Desde que a Ppico não seja muito alta, dificilmente teremos hiperinsuflação. A ciclagem a pressão também evita menores picos de pressão nas vias aéreas e melhor distribuição de gás no pulmão. Como desvantagem, pode ser que o V_T necessário não seja atingido, principalmente quando temos aumento de resistência pulmonar ou diminuição de complacência.

Destaca-se que não há consenso em qual dessas duas modalidades é a melhor e devemos lembrar que ambas as modalidades tem desvantagens. Além disso, o paciente deve ser monitorado até o fim do procedimento e devemos utilizar ventiladores de qualidade. Por fim, independente da modalidade anestésica empregada, o que vai determinar a eficiência do que estamos fazendo são os valores de ETCO₂, PaO₂ e PaCO₂.

Na próxima vídeo-aula vamos ver alguns detalhes importantes que influenciam a eficiência da ventilação mecânica, como pressão positiva ao final da expiração (PEEP), recrutamento alveolar, desmame do ventilador e toxicidade do O₂.

NAVE