Bloqueadores Neuromusculares – Anestesia é o Básico #19

Olá tripulantes do NAVE, tudo bem? Nessa aula vamos conversar um pouco mais sobre “Bloqueadores Neuromusculares” (BNM). Essas substâncias são bem antigas, já utilizadas pelos índios sulamericanos para caça e pesca.

No século XIX, expedicionários que andavam na floresta amazônica perceberam que os índios usavam uma certa substância na ponta das flexas para e que os animais caçados morriam por paralisia muscular. Os indios chamavam a substância de “woorari” ou “ouari”, que significa “veneno”. Logo a substância foi chamada de “curare”, numa analogia à pronúncia indígena. Essa palavra acabou sendo relacionada aos efeitos dos BNM; frequentemente, o uso de bloqueador neuromuscular é também chamado de “curarização”.

Na década de 1930 foi sintetizado o primeiro BNM, chamado de D-tubocurarina. Logo foram sintetizadas a succinilcolina, suxmetônio e galamina. Atualmente há vários BNM, com características diferentes mas com o mesmo propósito; promover paralisia muscular.

Esse grupo farmacológico é bastante utilizado na medicina para facilitar intubação e manutenção de pacientes em ventilação mecânica e em cirurgias. Na veterinária o processo de intubação é relativamente fácil e várias espécies “aceitam” a ventilação mais facilmente, como equinos e bovinos. Mesmo cães e gatos podem ser mantidos em ventilação sem o uso de BNM porém, devem ser mantidos em plano mais profundo de anestesia geral. Por esses motivos o uso de BNM na veterinária é um pouco menos frequente, sendo utilizados basicamente para ventilação mecânica, em cirurgias oftálmicas e para promover relaxamento total em cirurgias de osteossíntese.

Mecanismo de ação

Os BNM atuam de modo competitivo à acetilcolina na junção neuromuscular. No caso, a acetilcolina (Ach) liberada após a ruptura das vesículas pré-sinápticas, ativa os receptores nicotínicos, nas subunidades alfa, causando contração. Já os BNM atuam no mesmo sítio de ação, mas de modo distinto, de acordo com o grupo. Eles são divididos em despolaziantes e não despolarizantes.

Esquema da junção neuromuscular. Após a liberação de Ca++, há liberação de Ach, que se liga aos receptores nicotínicos pós-sinápticos da placa motora. A ligação de duas moléculas de Ach ativam os canais iônicos, desencadeando o potencial de ação e, consequentemente, contração muscular. (From: Surgill EL; Campbell NF, 2015).
Bloquadores neuromusculares despolarizantes

Esse grupo é representados pela succinilcolina e suxametônio. Eles são considerados agonistas no processo. Atuam no mesmo sítio de ação da Ach, ativando os canais de Na+. Com isso haverá despolarização da junção da placa motora, ocasionando contração. A diferença é que eles permanecem acoplados ao receptor por mais tempo, causando o efeito paralisante.

Esse grupo promove excelente efeito miorrelaxante, mas também desencadeia vários efeitos indesejáveis. A contração muscular inicial causa mialgia pós-anestésica e dor ocular; A ação agonista nos receptores muscarínicos que comandam o nodo sinoatrial promovem bradicardia. Ainda, eles degranulam mastócitos, liberando histamina e, consequentemente, promovem hipotensão. Por fim, a persistência da abertura dos receptores nicotínicos favorecem o efluxo de K+, aumentando em até 1mEq/L a concentração de K+ do paciente.

Bloquadores neuromusculares não despolarizantes

Os principais representantes desse grupo são o pancurônio, vecurônio, rocurônio, pipecurônio, atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio e doxacúrio. Eles são considerados antagonistas, pois se ligam nas subunidades alfa dos canais de Na+ mas, diferentemente do anterior, não promove despolarização. Assim, não haverá contração muscular, como ocorrem com os BNM despolarizantes. Por outro lado, o bloqueio dos receptores muscarínicos no nodo sinoatrial promove efeito vagolítico, gerando taquicardia. Também pode ocorrer atuação nos receptores nicotínicos do sistema simpático, pré-ganglionar. Nesse caso ocorrerá bradicardia e hipotensão. Mas o ponto positivo é que esses efeitos só ocorrem em doses muito elevadas.

Sequência de bloqueio

O bloqueio muscular acontece de modo segmentado, iniciando pelos grupos musculares menores, até os grandes grupos. Assim, temos primeiro paralisia dos músculos da face, cauda e extremidades dos membros. Depois a musculatura abdominal e torácica e, por fim, o diafragma. O retorno da atividade muscular ocorre da mesma maneira: primeiro diafragma, depois abdome e tórax e por fim, as extremidades. Essas informações podem ser interessantes para monitorar o paciente no retorno do bloqueio ou mesmo a utilização de subdoses, promovendo paralisia de globo ocular, mantendo a função ventilatória, desde que monitorada.

Sequência de bloqueio muscular. Primeiro há bloqueio dos pequenos grupos musculares (em amarelo), seguido dos músculos do tórax e abdome (em laranja) e, por fim, do diafragma (em vermelho).

Reversão do Bloqueio

A reversão do BNM deve ser obrigatoriamente realizada, mesmo que, em teoria, o período de ação do BNM tenha terminado. Para isso utilizamos neostigmina, um bloqueador da enzima acetilcolinesterase. Com isso haverá maior oferta da Ach na junção muscular, fazendo com que o BNM seja deslocado. Para que os efeitos parassimpáticos não sejam exacerbados, por excesso de Ach, também administramos atropina (em cães e gatos) ou escopolamina (equinos e bovinos) para equilibrar os sistemas simpático e parassimpático.

Outra possibilidade de reversão é com o uso do sugammadex, mas ele é um reversor específico para o vecurônio e rocurônio. Ele engloba esses dois BNM, evitando que eles tenham efeito. Nesse caso não há necessidade de administração de anticolinérgico associado.

Assista a videoaula para ver mais detalhes sobre o tema!


Pra ler depois:
– Adams et al. The use of the nondepolarizing neuromuscular blocking drug cis-atracurium in dogs. Vet Anaesth Analg. 28:156-60, 2001.
– Alderson et al. Use of rocuronium administered by continuous infusion in dogs. Vet Anaesth Analg. 34:251-6, 2007.
– Cameron et al. Modified gamma-cyclodextrins and their rocuronium complexes. Org Lett. 4:3403-6, 2002.
– Carregaro et al. Cardiopulmonary effects and eyeball centralization with low-dose atracurium in spontaneously breathing, anesthetized dogs. Cien Rural. 40:1576-82, 2010.
– Martin-Flores et al. Speed of reversal of vecuronium neuromuscular block with different doses of neostigmine in anesthetized dogs. Vet Anaesth Analg. 44:28-34, 2017.
– Mitchell et al. An overview of sugammadex. ATOTW. 332:1-6, 2016.
Sturgill EL, Campbell NF. Neuromuscular Blocking and Reversal Agents. In: Sikka P, Beaman S, Street J. Basic Clinical Anesthesia. 151-158, 2015.
– Tutunaru et al. Retrospective evaluation of clinical use of cis- atracurium in horses. Plos One. 14:e0221196, 2019.


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