Ventilação Mecânica 2 – Anestesia é o Básico #18

Olá tripulantes do NAVE, tudo bem? Nessa aula vamos conversar um pouco mais sobre “Ventilação Mecânica”. Na primeira aula sobre o assunto nós falamos sobre os alvéolos, a relação entre ventilação e perfusão (V/Q) e as principais manobras ventilatórias. Nessa videoaula vamos falar de outros pontos que influenciam a ventilação, como pressão positiva ao final da expiração (PEEP), recrutamento alveolar, desmame e toxicidade do oxigênio.

ZEEP e PEEP

Independente da modalidade anestésica, seja ciclada à pressão ou a volume, nós podemos ter colabamento alveolar na fase expiratória. Quando não utilizamos pressão positiva ao final da expiração, ou seja, quando ela é zero (ZEEP), as áreas de shunt aumentam bastante, principalmente em pacientes obesos e/ou em anestesias prolongadas.

Esse impacto pode ser diminuído caso seja utiliza a pressão positiva ao final da expiração (PEEP). Cada espécie tem sua relação de PEEP, sendo entre 2-5 cm/H2O em pequenos animais e acima de 7 cm/H2O em grandes animais. Tem um vídeo bem didático que mostra os pulmões em ZEEP e PEEP nesse link aqui.

Recrutamento Alveolar

O recrutamento alveolar é uma manobra bem interessante para minimizar as áreas de shunt pulmonar. Antigamente era utilizada a técnica de “aumento de volume corrente”. Essa técnica não é adequada pois, na prática, ela não expande os alvéolos colabados e pode lesionar os funcionais por volutrauma. Basicamente temos duas técnicas para o retrutamento alveolar:


Insuflação Sustentada por Pressão: Essa manobra é feita aumentando um pouco mais a pressão inspiratória e sustentando a fase inspiratória, por até 30 segundos, em 3 a 5 ciclos, a cada 30 minutos. Ela é eficiente caso seja associada à PEEP.


Escalonamento da PEEP: Essa é a manobra mais aceita atualmente. São feitos ciclos crescentes de PEEP, a cada 3 ou 4 ciclos ventilatórios, mantendo-se a diferença entre a pressão de pico e a PEEP. A pressão de pico máxima dependerá da capacidade do paciente e valores de ETCO2/PaCO2. Após atingirmos o patamar desejado, realizamos o retorno, do mesmo modo.

Desmame

O desmame é feito sempre que colocamos o animal na ventilação mecânica. Após a reversão do bloqueio neuromuscular, com neostigmina e atropina, nós diminuímos a frequência respiratória do ventilador em níveis mínimos até que o paciente ganhe autonomia na função respiratória.

O tempo dependerá de cada paciente e o suporte ventilatório só poderá ser finalizado após a completa autonomia ventilatória por parte do paciente.

Algumas pessoas utilizam um desmame abrupto, literalmente desligando o ventilador, submetendo o animal à apneia. Isso realmente funciona, pois haverá aumento da PaCO2, estimulando o centro respiratório. Porém, essa manobra não é considerada adequada pois a perda imediata de pressão positiva, ficando por até 2-3 minutos assim, fará com que as área de shunt aumentem bastante, prejudicando as trocas gasosas.

Toxicidade do O2

O excesso de O2 no fornecimento de gases ao paciente é deletério para a anestesia. Procedimentos acima de 4 horas, em fração inspirada de O2 acima de 0,9, promovem remoção de nitrogênio e surfactante, causando colabamento alveolar.

Várias estudos já indicaram que a fração ideal para a manutenção ventilatória do paciente está próxima de 0,6 de O2 (60%). Isso fará com que haja oferta de O2 suficiente para manter os níveis de PaO2 acima de 300mmHg, considerados adequados para um paciente em anestesia.

Assista a videoaula para ver mais detalhes sobre o tema!


Further reading
– Ambrósio AM, Fantoni DT. Ventilação artificial. In: Luna SPL, Carregaro, AB. Anestesia e Analgesia de Equideos, Ruminantes e Suínos. 551-562, 201.
– Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: Does it matter? Resp Care, 47:416-426, 2002.
De Monte et al. Respiratory effects of low versus high tidal volume with or without positive end-expiratory pressure in anesthetized dogs with healthy lungs. Am J Vet Res, 79:496-504, 2018.
Di Bella et al. An alveolar recruitment maneuver followed by positive end-expiratory pressure improves lung function in healthy dogs undergoing laparoscopy. Vet Anaesth Analg, 45:818-829, 2018.
García-Sanz et al. Comparative effects of open-lung positive end-expiratory pressure (PEEP) and fixed PEEP on respiratory system compliance in the isoflurane anaesthetised healthy dog. Res Vet Sci, 127:91-98, 2019.
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