Interpretando as ondas de Capnografia – NAVE Ondas #1

O capnógafo é um dos equipamentos mais importantes na monitoração anestésica pois nos dá, continuamente, valores de ETCO2 (end-tidal CO2), o que chamamos de capnometria. Com isso, podemos correlacioná-lo à PaCO2 e evitamos a necessidade de colher amostras de sangue para hemogasometria, na maioria dos casos. Mas o capnógrafo também nos dá a capnografia, que é a curva (ou onda) que monstra o perfil gráfico do CO2 ao longo do ciclo ventilatório. Ela vai nos dar muitas informações relevantes de como está ocorrendo as trocas gasosas no nosso paciente.

Valores considerados aceitáveis de ETCO2 durante a anestesia, sob adequada ventilação e perfusão, situa-se entre 35 e 45 mmHg. Devemos lembrar que em animais de pequeno porte, em condições normais, os valores de ETCO2 são cerca de 5 mmHg menores que os da PaCO2. Já em animais de grande porte essa diferença é de 10 a 15 mmHg, podendo subir até 30 mmHg em equinos com cólica, por exemplo. Então, devemos sempre considerar a clínica do paciente nessa monitoração. Na dúvida, uma amostra de hemogasometria deve ser colhida para avaliarmos a P(a-ET)CO2.

Como obter a curva capnográfica?

A detecção do CO2 é obtida por absorbância infravermelha e pode ser realizada por dois métodos diferentes.

Mainstream

Nesse método o leitor está localizado entre a sonda endotraqueal e o circuito anestésico e o CO2 é detectado de forma direta, uma vez que os gases inspirado e expirado passam através do sensor. Apesar de eficiente, essa técnica tem limitações. A primeira delas é o pequeno diâmetro do sensor, que impede o uso em animais de grande porte. A segunda é o tamanho e peso do sensor, que pode atrapalhar a anestesia de animais muito pequenos, talvez até dobrando a sonda endotraqueal. Por último, o custo. O sensor é uma peça relativamente cara no equipamento e qualquer batida pode danificar a peça, às vezes até inviabilizando o conserto.

Sidetream

Nesse método o sensor de CO2 fica no equipamento. Assim, a amostra de CO2 é colhida por aspiração e levada até o sensor. Nesse caso, todos aqueles inconvenientes do mainstream que comentamos acima já não cabem aqui. Porém, pode ocorrer contaminação da amostra com o ar ambiente, por vazamento ou obstrução da linha de coleta por umidade ou secreções, comprometendo a leitura. Esse método também não seria a melhor opção para pacientes muito pequenos (< 1kg, por exemplo), pois é preciso aspirar uma amostra do gás de aproximadamente 100 – 200 mL/min, volume muito alto para esses pacientes. Nesse caso, os modelos microstream, que aspiram apenas 50 mL/min seriam mais interessantes.

Curva-padrão

A curva capnográfica segue o padrão respiratório, com um platô expiratório bem definido, seguido de um silêncio respiratório e, por fim, a fase de inspiração. Na figura abaixo podemos ver o padrão normal da curva, que é dividida em Fase 1 – Momento imediatamente antes da inspiração; Fase II – Momento inicial da expiração; Fase III – Platô expiratório; Fase 0 – Início da inspiração.

Curva capnográfica padrão. Fonte: Deighton, 2018.

Nós podemos ver que o platô (Fase III) tem uma ligeira inclinação. O valor do ETCO2 é mensurado no ponto mais alto. Esse platô acaba nos dando dois ângulos: o alfa, que é ligeiramente maior que 90 graus e o beta, ligeiramente menos que 90 graus. As alterações no ângulo alfa podem indicar alterações de V/Q ou obstrução de vias aéreas, por exemplo. Já alterações no ângulo beta podem indicar reinalação, por exemplo.

Principais alterações na capnografia

Há uma gama de curvas diferentes, de acordo com a dinâmica respiratória. Abaixo podemos ver as principais alterações capnográficas. A. Hipercapnia; B. Hipocapnia; C. Reinalação de CO2 por exaustão de cal sodada; D. Intubação esofágica; E. Contaminação da amostra com ar ambiente; F. Broncoespasmo; G. Respiração contra o ventilador; H. Diluição do ETCO2 por gás fresco decorrente de PEEP; I. Baixo fluxo da amostra (sidestream); J. Oscilação cardiogênica.  

Principias alterações capnográficas observadas em pacientes sob anestesia geral. Fonte: Carregaro AB; Silva ANE, 2019.

Vale lembrar que o capnógrafo não é útil apenas para avaliar o CO2 durante a anestesia. Ele é um excelente meio para verificarmos se o paciente está intubado corretamente, principalmente em pacientes em que a intubação é difícil, como coelhos e roedores, e também em casos de reanimação. Manobras de reanimação adequadas devem sinalizar ETCO2 acima de 20 mmHg, demonstrando que o procedimento está sendo eficiente em promover circulação sanguínea nos pulmões, favorecendo as trocas gasosas.

Quer saber um pouco mais sobre as ondas capnográficas? Então veja o vídeo!


Further reading
– Carregaro AB. Capnografia/Capnometria. In: Oliveira ALA et al. Dia a Dia: Tópicos selecionados em especialidades veterinárias. p.6-8, 2018.
– Carregaro AB, Silva ANE. Monitoração Anestésica. In: Luna SPL, Carregaro, AB. Anestesia e Analgesia de Equideos, Ruminantes e Suínos. p.247-280, 2019.
– Deighton R. Capnography: Monitoring CO2. J Paramedic Practice. 10:154-156, 2018.
– https://www.capnography.com/capnograhs/en-chinaal
– Teixeira-Neto et al. Comparison of a sidestream capnograph and a mainstream capnograph in mechanically ventilated dogs. JAVMA. 221: 1582-1585, 2002.

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