Avaliando a Onda de Pressão Arterial – NAVE Ondas #3

A avaliação da pressão arterial é fundamental na anestesia. Ela é um dos parâmetros de monitoração mais confiáveis para correlacionarmos à profundidade anestésica. Além disso, hipotensão é uma das complicações mais comuns na anestesia e está envolvida em diversos problemas perioperatórios, como insuficiência renal aguda, hipóxia do miocárdio e, especialmente em animais de grande porte como equinos, podemos ter problemas na recuperação, que pode levar até levar ao óbito do paciente.

Para avaliarmos a onda de pressão arterial, temos que monitorá-la de modo invasivo. É importante lembrarmos que a mensuração da pressão arterial invasiva, por meio de um transdutor de pressão e monitor multiparamétrico, nos dá uma avaliação cardiovascular bem melhor do que apenas com um manômetro aneroide, isso porque conseguimos entender a dinâmica cardiovascular como um todo e não só os valores de pressão arterial. Para isso, geralmente escolhemos uma artéria periférica, que em cães e gatos geralmente são as artérias podal dorsal ou femoral, em equinos a artérias facial, facial transversa ou metatarsal e em ruminantes, coelhos e suínos a artéria auricular.

Onda de Pressão Arterial Padrão

A onda de Pressão Arterial Invasiva padrão segue o desenho da figura abaixo. Podemos ver um ramo ascendente, em A, que se inicia com abertura da válvula aórtica. O ponto B representa a Pressão Arterial Sistólica (PAS), ou seja, o pico de pressão; o segmento C representa o momento final da sístole; o ponto D, que é a incisura dicrótica, representa o fechamento da válvula aórtica; o segmento E representa a diástole e o ponto F, a Pressão Arterial Diastólica (PAD). Devemos lembrar que a Pressão Arterial Média (PAM) é o produto da (PAS x (2 x PAD)) / 3. Nós também podemos extrair dessa onda a pressão de pulso, que é a diferença entre a PAS e a PAD e é uma variável interessante como alvo para fluidoterapia.

Fig 1. Onda de Pressão Arterial padrão, com os segmentos relacionados à cada momento do fluxo sanguíneo.


Alterações na Onda de Pressão Arterial

É importante sabermos aonde será feita a arteriopunção pois há diferenças entre as mensurações. Os vasos de grande calibre, como a aorta, têm um componente elástico muito grande. Por outro lado, as artérias periféricas são mais rígidas, dilatando menos e, com isso, gerando maior resistência vascular. Assim, quanto mais longe do coração, maior a pressão arterial sistólica. Por outro lado, quanto mais longe do coração, menor a pressão arterial diastólica. Apensar dessas diferenças, a pressão arterial média praticamente não é alterada até a 3ª ou 4ª ramificação arterial. Então, podemos ter diferentes padrões de ondas de pressão arterial, consideradas normais, a depender do local de punção.

Fig 2. Diferenças de ondas de Pressão Arterial, de acordo com o local de punção (Charlton et al., 2019).

Possíveis interferências na obtenção da onda

De acordo com a avaliação da onda de pressão arterial, podemos identificar diversas alterações cardiovasculares. Padrão hipercinético geralmente está relacionado à vasodilatação. O padrão hipocinético já está relacionado com vasoconstrição ou uso de vasopressores. Também podemos identificar arritmias, debilidade de válvulas cardíacas, aumento de câmaras cardíacas e mesmo alterações em padrões ventilatórios. Mas devemos lembrar que o diagnóstico dessas alterações deve ser realizado juntando o traçado eletrocardiográfico, os valores de PAS, PAM e PAD, a conformação da curva de pressão arterial, informações clínicas do paciente e, se possível, outros exames de imagem como ecocardiografia.

Apesar de tentarmos determinar como seriam as ondas de pressão arterial caracterizadas como normais, nós podemos ter algumas interferências que podem comprometer a leitura. Assim, devemos nos atentar em:

  • Problemas na punção: Punções sucessivas no mesmo local podem causar hemorragia e coágulos, que certamente vão diminuir a confiabilidade na avaliação da pressão invasiva e também da curva de pressão arterial.
  • Calibragem do sistema: A calibragem é muito importante. Temos que lembrar que o transdutor deve ficar na altura do coração e que devemos zerar o sistema com a pressão ambiente. Se não fizermos isso no início do processo certamente teremos informações erradas.
  • Damping: Damping é a capacidade de amortecimento do sistema de pressão. Se o sistema estiver superamortecido ou subamortecido certamente teremos alteração na onda de pressão arterial, gerando dúvidas na avaliação. Assim, temos que fazer o teste de lavagem do sistema, verificando a resposta obtida após isso. A figura abaixo nos dá três possibilidades de resposta ao teste.
Resposta adequada: Após o flush verificarmos duas, no máximo três oscilações, que vão diminuindo proporcionalmente entre si e depois volta a dar a onda de pressão.
Resposta Superamortecida (overdamped): Após o flush verificamos apenas uma onda oscilatória. Isso geralmente ocorre quando temos coágulo, bolhas, tubulação com complacência elevada ou dobras na linha de pressão.
Resposta Subamortecida: Após o flush verificamos várias ondas oscilatórias, com amplitudes variáveis. Isso geralmente acontece com linhas de pressão muito longas.

Diante disso, precisamos destacar que a Pressão Arterial Invasiva nos dá um padrão de monitoração bem melhor do que a monitoração não invasiva, e quando temos acesso à onda de pressão arterial conseguimos entender toda a dinâmica cardiovascular e não só valores de pressão. Não podemos esquecer de lembrar do padrão de onda daquela artéria puncionada e checar todos os possíveis interferências, para termos certeza que estamos avaliando uma curva real.

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Further reading

– Carregaro AB, Silva ANE. Monitoração Anestésica. In: Luna SPL, Carregaro, AB. Anestesia e Analgesia de Equideos, Ruminantes e Suínos. 247-280, 2019.
– Charlton et al. Modeling arterial pulse waves in healthy aging: a database for in silico evaluation of hemodynamics and pulse wave indexes. Am J Physiol Heart Circ Physiol, H1062-H1085, 2019.
Esper SA, Pinsky MR. Arterial waveform analysis. Best Pract Res Clin Anaesth, 28:363-380, 2014.
McGhee BH, Bridges MEJ. Monitoring arterial blood pressure: what you may not know. Critic Care Nurse, 22:60-78, 2002.
Shapiro et al. Damped and undamped frequency responses of underdamped catheter manometer systems. Am Heart J, 80:226-236, 1970.
Tomlinson LA, Wilkinson IB. Does it matter where we measure blood pressure? British J Clin Pharmacol, 74:241-245, 2012.

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