Fluidoterapia – Anestesia é o Básico #22

Olá tripulantes do NAVE, tudo bem? Nessa videoaula nós vamos abordar os conceitos básicos de Fluidoterapia, com especial atenção ao ato perianestésico, focando em qual fluido utilizar e qual taxa de infusão durante o procedimento.

As soluções utilizadas na fluidoterapia são classificads em cristaloides ou coloides. Mas antes de abordarmos a diferença entre eles, precisamos determinar quando iniciar o tratamento, qual fluido adequado e taxa de infusão. Tudo isso deve ser analisado para cada caso, pois não existe um tratamento padrão. Devemos considerar o grau de desidratação do paciente, perdas concomitantes, como vômitos e diarreias, e perdas devido ao procedimento cirúrgico.


Sinais Clínicos Observados em Desidratação 
Discreta (4-5%)– Ressecamento de mucosas
Moderada (6-8%)– Pregueamento da pele
– Perda do brilho ocular
– Aumento no tempo de reperfusão capilar
– Taquicardia
Severa (>10%)– Pulso fraco
– Extremidades frias
– Hipotensão
– Enoftalmia
– Depressão

Os valores de hematócrito (Ht) e as proteínas plasmáticas totais (PPT) também devem ser considerados e vão nos ajudar nesse aspecto. Se esses valores estiverem elevados, podemos entender que o animal está desidratado. Porém, apesar de importantes na avaliação do grau de desidratação, valores normais não implicam necessariamente em normalidade. Por exemplo, se tivermos um paciente com anêmico ou com hipoproteinemia e também desidratado, talvez o hematócrito e as proteínas totais estejam normais, pois essas variáveis estarão concentradas no sangue. A seguir vamos destacar as principais soluções utilizadas em fluidoterapia.

Cristaloides

Os cristaloides são soluções com capacidade de se difundirem através de todos os compartimentos do organismo e são divididas em hipotônicas, isotônicas e hipertônicas.

As soluções hipotônicas, como o Cloreto de Sódio 0,45% (NaCl 0,45%) ou glicose 5%, raramente são utilizadas para fluidoterapia durante a anestesia, pois são rapidamente deslocadas para o espaço extravascular. Geralmente utilizamos essas soluções para diluição de medicamentos.

As soluções isotônicas são, sem dúvida, as mais empregadas. A solução fisiológica (NaCl 0,9%) é formada apenas por água, sódio e cloro. Apesar de ser isotônica (osmolaridade = 308mOsm/L), ela não é balanceada, pois não há vários eletrólitos importantes, como cálcio, potássio e bicarbonato. O Ringer simples tem praticamente a mesma osmolaridade que a solução fisiológica (310mOsm/L) mas é um pouco mais equilibrado, contendo potássio e cálcio em concentrações próximas às do plasma. O Ringer lactato é mais equilibrado pois, além dos componentes do Ringer simples, também tem lactato na sua formulação.

A solução hipertônica é formada por uma concentração elevadíssima de NaCl (7,5%), atingindo 2400 mOsm/L. Essa solução rapidamente mobiliza fluido de outros compartimentos (transcelular e intracelular) para o interior dos vasos sanguíneos, resultando em elevação da pressão arterial, retorno venoso e débito cardíaco. Porém, esse efeito é transitório, ao redor de 60-90 minutos. Assim, a solução hipertônica não é um substituto das soluções isotônicas, mas sim deve ser feita concomitantemente, nas doses de 4-5mL/kg para cães e gatos e 2-4mL/kg para grandes animais, administrada durante 15 minutos.


Composição dos principais fluidos cristaloides utilizados em fluidoterapia. Os valores de plasma foram considerados do cão, apenas para título de comparação.

Coloides

Os coloides são macromoléculas de elevado peso molecular, usadas para aumentar a pressão coloidosmótica. As vantagens em relação aos cristaloides é a manutenção do volume intravascular por muito mais tempo, reduzindo a possibilidade de edema. Como desvantagens destacam-se o elevado custo, quando comparados aos cristaloides, principalmente para grandes animais, diminuição da concentração de calcio, levando a distúrbios de coagulação e a possibilidade de falência renal. Outro fator importante é que os coloides não podem ser considerados substitutos do sangue, então, quando houver necessidade de eritrócitos, plaquetas ou fatores de coagulação, o correto é hemoterapia, com o constituinte exato para a reposição.

As soluções de gelatina derivadas de colágeno bovino foram os primeiros coloides utilizados. Elas têm a capacidade de reter o mesmo volume de água infundido, mas por apenas 4 horas. Também podem causar reações de hipersensibilidade em alguns casos. Por isso, hoje praticamente não são mais utilizadas.

Os dextranos são moléculas de 40.000 daltons (dextrano 40) e 70.000 daltons (dextrano 70) e, apesar do volume de retenção ser o mesmo das gelativas, a efetividade é de 12 e 24 horas. Já os hidroxietilamidos são mais novos e interferem menos na coagulação sanguínea que os anteriores. Eles geralmente aumentam o volume plasmático na mesma proporção que o volume infundido, mas tem efeitos mais prolongado que os dextranos (até 36 horas), devido o maior peso molecular (70 e 80.000 daltons).

Devemos lembrar que os coloides também não são substitutos dos cristaloides. Como destacado, eles tem apenas a finalidade de aumentar a pressão coloidosmótica. Então, o paciente deve receber cristaloides, normalmente, à taxa pré-determinada pela situação clínica e, caso necessário, também o coloide. Nesses casos, os coloides são administrados a uma taxa de no máximo 20mL/kg/dia, infundidos entre 2 a 3 horas. São contraindicados especialmente em nefropatas, cardiopatas, hepatopatas, em sepse, em pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea e com hipersensibilidade a amidos.

Qual Volume e Taxa?

É importante lembrarmos que na reposição perioperatória nós trabalhamos com taxa de infusão, e não volume total. Atualmente é recomendado iniciarmos infusões com 3mL/kg/h para gatos, 5 mL/kg/h para cães e equinos. Porém, esses valores não são fixos, sendo considerados apenas valores “iniciais” e correspondem apenas à manutenção hídrica. Se o paciente estiver desidratado ou ocorrer perda sanguínea no ato cirúrgico, isso deve ser considerado para a reposição volêmica. Assim, a depender do caso e dos valores de proteínas plasmáticas e hematócrito, os animais podem receber infusões de 10, 15 ou até 20mL/kg/h.

Veja as informações com detalhes no vídeo!


Further reading
Davis et al. 2013 AAHA/AAFP Fluid therapy guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc, 49:149-159, 2013.
– DiBartola S. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed, 744p, 2011.
Fantoni D, Shih A. Perioperative fluid therapy. Vet Clin Small Anim, 47:423-434.
– Teixeira-Neto FJ, Garofalo NA. Fluidoterapia, equilíbrio ácido-base e eletrolítico em grandes animais. In: Luna SPL, Carregaro AB. Anestesia e Analgesia em Equídeos, Ruminantes e Suínos, 1a ed, 33-52, 2019.


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