Quando o NAVE usa sulfato de magnésio?

10 de August de 20214 de February de 2022 Adriano Carregaro

Escrito por: Grupo NAVE

O íon magnésio (Mg²⁺) é o quarto maior eletrólito em concentração no organismo, desempenhando papel fundamental na manutenção de diversos processos biológicos, como regulação do transporte iônico transmembrana, atividade neuronal, controle de tônus vascular e contração muscular. Além dessas características, o Mg²⁺ tem sido indicado como adjuvante anestésico, por promover aparente redução no uso de medicamentos e também possível analgesia. Mas, até que ponto vale a pena utilizar o Mg²⁺ em protocolos de anestesia?

Quando repor Mg²⁺?

O Mg²⁺ possui propriedades antagônicas ao cálcio (Ca²⁺) e pode ser considerado um “bloqueador natural dos canais de cálcio” nas membranas celulares. Nesse caso, em situações de hipomagnesemia há maior atividade desses canais nas membranas do retículo sarcoplasmático, promovendo aumento da concentração do Ca²⁺ no citoplasma das células musculares, o que pode gerar hiperexcitabilidade, hipertensão e contrações musculares involuntárias.

Além disso, o Mg²⁺ possui outras importantes funções, como atuação direta no funcionamento da enzima Na-K-ATPase, proteína transmembrana responsável pelo controle da concentração de potássio (K⁺) intracelular. Dessa forma, o Mg²⁺ é fundamental para esse transporte ativo celular, sendo seu déficit diretamente relacionado à diminuição da concentração de K⁺ no interior das células, alterando a despolarização celular. Dessa forma, o Mg²⁺ participa da regulação das concentrações intra e extracelulares de K⁺, sendo importante para a manutenção do potencial de repouso da membrana das células nervosas e musculares.

Então, a reposição desse cátion é importante em pacientes com hipomagnesemia. Os valores de referência deste eletrólito estão entre 1,8 – 2,4 mg/dL para cães, 1,4 – 3,1 mg/dL para gatos, 2,2 – 2,8 mg/dL para equinos e 1,8 – 2,3 mg/dL para bovinos. Para a reposição do Mg²⁺ em quadros de hipomagnesemia é utilizado o sulfato de magnésio (MgSO₄). Animais com alterações discretas na concentração de Mg²⁺ podem receber reposição de MgSO₄ a uma taxa de 1,6 a 2,5 mg/kg/h. Pacientes gravemente afetados requerem uma taxa mais elevada (3,7 a 4,9 mg/kg/h) e por vários dias até o restabelecimento da normalidade. Em situações de urgência, pode-se utilizar taxas entre 19 e 37 mg/kg/h de MgSO₄.

Sulfato de magnésio no transanestésico

Tem sido imputado ao Mg²⁺ algum potencial analgésico devido sua ação nos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), os quais são relacionados à modulação da dor. Ele atua como antagonista natural não competitivo dos receptores NMDA localizados na membrana neuronal pós-sináptica. Dessa forma, o bloqueio realizado pelo Mg²⁺ ocorre em um local diferente dos dissociativos (cetamina, por exemplo), como representado na figura abaixo, não havendo assim competição entre as duas substâncias.

Quando ocorre um estímulo nervoso excitatório nos neurônios pré-sinápticos, há liberação de glutamato, que ativará os receptores NMDA e AMPA da membrana pós-sináptica, desencadeando o estímulo. Nesse caso, pode-se sugerir que o Mg²⁺ possa bloquear os receptores NMDA, inibindo a ação do glutamato nesse receptor. Assim, acredita-se que a administração de Mg²⁺ poderia ter certa ação analgésica e de dessensibilização central, uma vez que a manutenção do bloqueio do Mg²⁺ no receptor NMDA reduziria a transmissão do estímulo excitatório entre as membranas neuronais. No entanto, estudos que abordam os efeitos do Mg²⁺ como adjuvante analgésico no período transoperatório em animais são escassos e falham em provar a eficácia do mesmo.

Cadelas submetidas à ovariohisterectomia que receberam ropivacaína intraperitoneal, associada ao MgSO₄ como adjuvante para analgesia local, necessitaram de menor quantidade de fentanil durante a cirurgia, comparadas às que receberam apenas o anestésico local. Porém, esse efeito provavelmente não ocorreu devido a um possível efeito aditivo do MgSO₄, mas sim pela hipotensão promovida por ele, uma vez que a administração de fentanil foi baseada em episódios de hipertensão. Também não foi verificada diferença no resgate analgésico pós-operatório quando comparados os grupos que receberam ropivacaína isolada ou associada ao MgSO₄.

Acredita-se que o Mg²⁺ possa reduzir a concentração alveolar mínima (CAM) de anestésicos inalatórios ao intensificar seus efeitos ou agir em seu sítio de ação. Isso já foi evidenciado em ratos, aparentemente devido a uma interação do Mg²⁺ com canais de Ca²⁺ pré-sinápticos no SNC, que também são um dos alvos de ação dos anestésicos inalatórios. No entanto, ao analisarmos a infusão contínua de MgSO₄ no transoperatório para a redução de anestésicos inalatórios ou de fármacos indutores injetáveis, notam-se algumas contradições. Há evidências de que o MgSO₄, administrado em bolus de 50 mg/kg, seguido de 12 mg/kg/h, foi capaz de reduzir a dose de indução de tiopental e o requerimento de halotano. Entretanto, em outro estudo com cabras utilizando taxa semelhante (50 mg/kg + 10 mg/kg/h), não foi notado qualquer efeito poupador de isoflurano, tampouco o MgSO₄ potencializou o efeito obtido com a cetamina. Resultado semelhante foi verificado em cães, mesmo o MgSO₄ sendo administrado em uma taxa de infusão mais elevada (50 mg/kg + 15 mg/kg/h).

Sulfato de magnésio na dor crônica

Algumas revisões em medicina humana analisaram o uso do Mg²⁺ para o tratamento da dor, incluindo condições crônicas como enxaqueca, dor lombar e fibromialgia (Morel et al., 2021; Shin et al., 2020; Park et al., 2020). No caso de Park et al. (2020), apenas 3 dos 9 artigos analisados apresentaram algum tipo de benefício aos pacientes, enquanto que na revisão de Morel et al. (2021) identificou benefício em 2 dos 6 estudos analisados.

De forma geral, os autores destas revisões verificaram que diversos estudos possuem falhas metodológicas e aqueles que não a possuem, demonstram resultados conflitantes. Uma afirmação é recorrente nestas revisões: necessitam-se de estudos com metodologias bem delineadas e com maior número de pacientes a fim de conseguir um nível de evidência adequado. Assim, diante desses fatos e até o momento, não podemos concluir que há eficácia satisfatória do MgSO₄ para analgesia em dor.

Na medicina veterinária também não há evidências científicas satisfatórias indicando que o Mg²⁺ seja eficaz em casos de dor crônica. Em um estudo clínico, verificou-se que equinos afetados por neuralgia de trigêmeo, reduziram o comportamento de “headshaking”, supostamente desencadeado por dor, após infusão de MgSO₄. Contudo, limitações metodológicas deste estudo reduzem sua aplicabilidade, especialmente o baixo número amostral. Como dito, a maior parte das informações são provenientes da medicina humana, em que percebe-se que não há consenso sobre o uso do MgSO₄ na dor e dificuldade de extrapolação para a veterinária.

Portanto, diante do que temos até o momento, o NAVE recomenda a utilização do MgSO₄ apenas em casos de hipomagnesemia; mas ficaremos atentos aos estudos e, caso mostrem resultados interessantes, e consistentes, como adjuvantes analgésicos, capazes de sobrepor analgésicos clássicos, consideraremos a utilização nesse sentido.

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Find out more:

– Anagnostou et al. Thiopental and halothane dose-sparing effects of magnesium sulphate in dogs. Vet Anaesth Analg, 35:93-99, 2008.
– Bateman SW. Disorders of magnesium: magnesium deficit and excess. In: Di Bartola SP. Fluid, electrolyte and acid-base disorders in small animal practice. 3rd edition. p.210–26, 2006.
– Gomes et al. Addition of magnesium sulfate to intraperitoneal ropivacaine for perioperative analgesia in canine ovariohysterectomy. J Vet Pharmacol Ther, 43:355-363, 2020.
– Hashimoto K. Glycine transport inhibitors for the treatment of schizophrenia. The Open Med Chem J, 4:10-19, 2010.
– Johnson et al. Effects of magnesium sulfate and propofol on the minimum alveolar concentration preventing motor movement in sevoflurane-anesthetized dogs. Am J Vet Res, 77:575-581, 2016.
– Kaneko et al. Clinical biochemistry of domestic animals. 6^th ed. 2008, 936 p.
– Morel et al. Magnesium for pain treatment in 2021? State of the art. Nutrients, 13: 1397, 2021.
– Park et al. Efficacy and safety of magnesium for the management of chronic pain in adults: A Systematic review. Anesth Analg, 131:764-775, 2020.
– Queiroz-Castro et al. Effects of ketamine and magnesium on the minimum alveolar concentration of isoflurane in goats. Am J Vet Res, 67:1962-1966, 2006.
– Rioja et al. Effects of a constant rate infusion of magnesium sulphate in healthy dogs anaesthetized with isoflurane and undergoing ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg, 39:599-610, 2012.
– Sheldon et al. Intravenous infusion of magnesium sulfate and its effect on horses with trigeminal‐mediated headshaking. J Vet Int Med, 33:923-932, 2019.
– Shin et al. Magnesium and Pain. Nutrients 12:2184, 2020.
– Thompson et al. The anesthetic contribution of magnesium sulfate and ritodrine hydrochloride in rats. Anesth Analg, 67:31-34, 1988.

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