Analgesia dos canabinoides na dor aguda – Parte 1

Há algum tempo tenho acompanhado, de longe, a discussão sobre os efeitos analgésicos dos canabinoides. Confesso que era ignorante nesse aspecto, principalmente em relação ao mecanismo de ação e efeitos clínicos. Talvez porque sempre que esse assunto aparece, em segundos ou minutos já toma um rumo enviesado que, ainda que eu tenha uma posição sobre esse aspecto, não tenho a mínima vontade de discutir.

Recentemente, em conversa com amigos rolou esse assunto, mas logo percebi que a discussão mudou para “liberação ou não” da maconha. Fiquei meio de saco cheio com tudo aquilo, mas percebi que só poderia formar a minha opinião se eu fosse atrás de coisa concreta, ou ao menos comprovada cientificamente. Diante do meu “total desconhecimento”, fui ler um pouco sobre o assunto. Destaco que o meu objetivo foi ler apenas sobre o efeito analgésico dos canabinoides na dor aguda, deixando de lado os efeitos sobre a doença de Parkinson, convulsões, depressão, neuropatias dentre outros tantos possíveis usos dos canabinoides.

Mecanismo de ação

Ultimamente os canabinoides têm recebido bastante atenção devido ao possível efeito analgésico, especialmente do tetra-hidrocanabinol (THC) e do canabidiol (CBD). Eles atuam no sistema endocanabinoide, especificamente nos receptores CB1 e CB2. Esse sistema ainda está sendo melhor explorado, mas estudos demonstram que ele tem relação com os processos cognitivos, imunológicos, reprodutivos e álgicos. Para o nosso caso, dor e analgesia, há indícios de que os canabinoides atuam suprimindo a inflamação e promovendo analgesia. Em dor crônica parece que há modulação do processo álgico, com neuroplasticidade dos receptores canabinoides CB1 e CB2, sendo que o CB1 está vinculado aos efeitos centrais e o CB2, aos periféricos.

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O que se tem sobre a ação dos canabinoides na dor aguda?

Há uma infinidade de artigos relacionados ao tema. As palavras-chave mais citadas nesse assunto são “pain”, analgesia”, “cannabinoid”, “cannabis”, “marijuana” e “THC”. Para evitar perda de tempo e buscas de pouco valor, fui direto ao PubMed e tentei achar revisões importantes sobre o tema. As melhores, sempre, são as “Systematic Literature Reviews” (SLR – Revisões Sistemáticas) pois, como o próprio nome diz, fazem um pente fino no assunto, com métricas bem estabelecidas e confiáveis. Nesse caso, tive acesso a duas boas SLR sobre o assunto Dor Aguda e Canabinoides.

Um dos artigos é da qualificada revista Regional Anesthesia and Pain Medicine (IF 7,0), de autoria de Abdallah et al. (2020). O segundo, de Stevens and Higgins (2017), foi publicado na não menos importante Acta Anaesthesiologica Scandinavica (IF 2,05). Achei ainda um terceiro, de Gazendam et al. (2020), publicado na Cannabis and Cannabinoid Research. Li este último, mas não considerarei aqui pois as informações são redundantes em relação aos dois primeiros. Mas ele é tão bom quanto. Ao fim, achei que tinha obtido bom material para ao menos formar uma opinião rasa sobre o assunto. Todos esses artigos utilizaram critérios muito bem definidos de inclusão e exclusão, análise estatística e risco de viés dos estudos analisados (consulte as referências para saber mais sobre isso).

A systematic review of the analgesic efficacy of cannabinoid medications in the management of acute pain

Stevens e Higgins (2017) realizaram uma SLR utilizando as base de dados Medline, Embase e Central, com as palavras “cannabinoids” ou “cannab” e “acute pain” ou “postoperative pain” ou “pain”, levantando artigos até agosto de 2016. Os objetivos eram verificar os efeitos analgésicos e adversos dos canabinoides em humanos com dor aguda.

Os autores levantaram 310 estudos potencialmente relevantes. Desses, 303 foram excluídos por diversos motivos, como: não terem padrão estabelecido de caracterização de dor aguda, não terem sido feitos de modo randomizado, não eram estudos clínicos, os canabinoides não eram o foco de estudo ou mesmo os dados obtidos não foram feitos de modo adequado. Os 7 artigos selecionados estudaram, ao todo, 611 pacientes, sendo que em 5 os pacientes receberam o canabinoide por via oral (THC, nabilone, dronabinol, AZD e GW842166) e em 2, por via intramuscular (Levonantradol). Os procedimentos cirúrgicos foram desde extração de dente molar, cirurgia renal, ginecológicas e até prostatectomia.

Em relação aos efeitos analgésicos, 5 estudos verificaram que os pacientes que receberam adição de canabinoide não tiveram diferença em relação à analgesia relativa ao grupo controle. Um estudo associou o uso de canabinoide a piores escores de dor (nabilona vs cetoprofeno) e um outro, melhor resultado (levonantradol IM vs Placebo (!?)). Vários efeitos adversos foram relatados nesses artigos como: náusea, vômito, euforia, agitação, sedação e alucinação, mais evidenciados em 5 dos 7 estudos. Diante dos resultados, os autores concluíram que os canabinoides não promovem nenhum efeito analgésico na dor aguda.

Analgesic efficacy of cannabinoids for acute pain management after surgery: a systematic review and meta-analysis

Nessa elegante SLR, Abdallah et al. (2020) levantaram artigos que avaliaram se havia melhora no tratamento pós-operatório de pacientes humanos que recebiam adição de canabinoides na terapia pós-operatória realizada com opioides ou terapia multimodal. As cirurgias foram as mais diversas, como cirurgias odontológicas, ortopédicas, vasculares, dentre outras. Eles seguiram um critério muito parecido ao anterior, checando o Medline, Cochrane e Embase até setembro de 2019, com as palavras-chave “cannabinoid”, “marijuana”, “surgery”, “pain”, “analgesia” e “pain control” (maiores detalhes na referência).

Os autores identificaram 121 potenciais artigos para inclusão, porém, apenas 12 passaram por todos os critérios de exclusão, sendo que 7 foram os mesmos selecionados por Stevens e Higgins. No total, mais de 5000 pacientes participaram desses 12 estudos. Nenhum estudo comprovou melhora nos escores de dor entre os pacientes que receberam canabinoide.

Esses estudos também demonstraram que não houve diferença no consumo de morfina no pós-operatório, comprovando que os canabinoides não tiveram nenhum efeito aditivo ou poupador de opioide no tratamento. Os efeitos adversos foram os mesmos já citados, somados à visão embaçada e boca seca. Um detalhe interessante observado foi o de que os pacientes que receberam canabinoide tiveram 3,2 vezes mais chances de desenvolver hipotensão pós-operatória que os que não receberam. Esse talvez tenha sido o maior problema detectado pelos autores, os quais concluíram que, até o momento, não faz sentido utilizar nenhum canabinoide no tratamento de dor aguda em pacientes humanos.

Dor Aguda vs Dor Crônica

Após uma leitura bem cuidadosa desses artigos pude perceber que, até o momento, me parece claro que o uso de THC, CBD ou de qualquer outro canabinoide não tem nenhuma eficácia na dor aguda. Em relação à dor crônica, e com base nos resultados de estudos experimentais, foi sugerido que essas substâncias podem promover mudanças no sistema endocanabinoide, incluindo a regulação positiva e mudanças na função dos receptores canabinoides, além de interação sinérgica com outros mediadores da dor crônica. Mas isso ficará para um próximo post…

Esse post está relacionado à videoaula “Fisiopatologia da Dor”, da webserie “Anestesia é o Básico”. Assistiu? Então vai lá e veja o vídeo!

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Find out more:
– Abdallah FW, Hussain N, Weaver T, Brull R. Analgesic efficacy of cannabinoids for acute pain management after surgery: a systematic review and meta-analysis. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 45:509-519, 2020.
– Gazendam A, Nucci N, Gouveia K, Khalik HA, Rubinger L, Johal H. Cannabinoids in the Management of Acute Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Cannabis and Cannabinoid Research, 10.1089/can.2019.0079, 2020.
– Stevens AJ, Higgins MD. A systematic review of the analgesic efficacy of cannabinoid medications in the management of acute pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 61:268-280, 2017.

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